Uppgifter om den som orsakar störningen/problemet Namn Person-/org.nummer Fastighetsbeteckning Adress Postnummer Ort Telefon E-post Ev koordinater
Vad orsakar störningen? Buller Avfall Kemikalier Avlopp Lukt Utsläpp Nedskräpning Eldning Anna typ av störning, ange vad
Beskriv hur ofta du upplever störningen samt när du upplevde störningen för första gången ex 5 gånger per dag, 1 gång i veckan
Hur påverkar störningen dig eller omgivningen? Beskriv eventuella besvär som störningen orsakar: (ex huvudvärk, går ej att sova)
Har du varit i kontakt med fastighetsägaren/annan ansvarig för störningen? Välj ett alternativ. Ja Nej
